青岛市医保局积极探索基金监管新模式

更新日期:2022年05月14日

       近年来, 全国不少地方产生骗得医疗稳妥基金案子, 各类骗保手法花样翻新, 有的乃至呈现规模化、专业化、产业化趋势, 完好的假病历、完全的假手续、较强的隐蔽性, 使医保基金监管难度越来越大。别的, 医保基金运用主体多、链条长, 加之医保部分监管力气相对缺乏, 医保基金监管作业面对严峻应战。
       对此, 青岛市医保局以接受国家医保基金监管方法立异试点为抓手, 采纳引进第三方力气、加强部分联动、建章立制等方法, 活跃探究医保基金监管体系机制立异, 获得较好成效。2019年以来, 对全市6300多家定点医药安排完结了现场查看全掩盖, 共扣拨和追回医保基金2.73亿元;免除或停止协议798家;暂停相关医保事务286家;给予约谈、通报等处理2100余家;处理违规医保医生780人;向公安机关移送(报案)10起, 追查刑事职责3人;向纪委监委移送案子6起;经过各类媒体实名曝光典型事例36起。01建章立制, 完善医保基金监管准则体系一是树立查核追查机制。印发《住院定点医疗安排施行协议查核方法》《社区定点医疗安排施行协议查核方法》等文件, 对稽核查看、审阅结算、协议处理中查实的问题记录在案并归入年度查核, 施行年度查核成果与协议续签、年度决算、信誉点评等挂钩, 对查核不合格且整改不到位的安排予以免除协议, 对查核优异的安排予以奖赏。印发《医保医生处理方法》, 对医保医生查核施行年度积分制处理, 积分扣除状况与医生服务资历挂钩, 扣除积分过半的医生将被暂停医疗稳妥服务1年;暂停期满3个月内被再次暂停的, 将在规矩之上加延3到12个月。二是健全言论宣扬监督机制。在青岛电视台开办“医保稽察”专栏, 约请记者定时参加突击查看并予以揭露报导, 现在, 已进行12次现场查看报导, 其间1篇报导点击阅览量到达24万余次, 引起社会广泛重视。定时选取部分典型事例, 经过各级各类媒体、医保局官方网站、微信大众号等予以实名曝光, 现在已分5批对36起典型事例予以实名曝光。
       印发《青岛市社会医疗稳妥定点医药安排和服务医生监管信息公示方法(试行)》, 公示446家暂停、停止或免除服务协议的安排信息。采纳举行警示约谈会议、安排网络直播、举行新闻发布会、发放宣扬材料、展开有奖常识比赛、发放网络揭露信、曝光典型事例等方法, 会集展开医保方针和监管效果宣扬;本年为宣扬遵循《医疗保障基金运用监督处理条例》, 市医保局作业人员自编自导自演了系列宣扬短视频《八戒骗保现形记》, 在《我国医疗稳妥》微信视频号上点击量排名第二。三是树立告发处理、奖赏准则。印发《青岛市医疗保障局医疗保障基金告发处理规矩》, 对行政与经办、市局与区局的职责分工、移送程序等予以清晰, 进一步规范告发案子处理程序。会同财政部分树立了告发奖赏准则, 清晰了告发奖赏准则、奖赏规范、职责分工、资金来源等, 已兑付告发奖赏3起。比方, 在曹某某骗保案处理过程中, 市医保局根据告发人供给的头绪, 敏捷查实曹某某的违法现实, 并依照告发奖赏规矩, 第一时间奖赏告发人1600余元。四是树立社会监督准则。印发《社会责任监督员处理方法》, 清晰聘任方法、作业纪律等内容, 面向社会揭露延聘30名社会人士、定向特聘8名人大代表、政协委员, 组建了包含法令、医疗、财政、审计、商保等在内的多专业责任监督员部队, 充分发挥责任监督员的效果, 活跃参加医保基金监督, 并为医保方针拟定献计献策。02加强部分联动, 打出医保监管组合拳冲击医保范畴诈骗骗保行为存在医疗行为确定难、触及监管部分多等问题。为整合相关职能部分力气, 构成齐抓共管的合力, 青岛市对医保基金归纳监管作业高度重视, 印发《青岛市人民政府办公厅关于冲击诈骗骗保保护医疗保障基金安全的施行定见》, 树立了市政府分担市长任召集人、10个相关部分参加的联席会议准则, 加强多部分联动, 打出医保监管组合拳。一是树立行刑联接机制。青岛市印发《关于树立青岛市诈骗骗得医疗保障基金案子查办和移送作业联席会议准则的告诉》, 公安部分将骗保案子归入刑侦案子绩效查核。对重大案子, 公安、医保两部分树立联合专案组, 活跃探究树立联合办案机制。医保部分已向公安部分移送(报案)的10起案子中, 1起涉案犯罪嫌疑人被检察机关做出不予申述决议(有罪但情节细微)、2起被判处有期徒刑并处罚金。比方, 对医保医生曹某某运用作业之便,

采纳假造医疗文书等手法骗得医疗稳妥基金案子, 医保部分根据有关规矩对其作出查核扣100分、暂停医疗稳妥服务1年的处理, 并依法移送公安机关查询办理。终究法院作出了有期徒刑7个月、缓刑一年, 并处罚金人民币3000元的判定。二是树立违纪移送机制。将定点医药安排违法违规违约行为相关人员的政治面貌和职务, 作为医保案子查询的必要内容, 加大对涉案中共党员及公职人员的监管力度。已移送纪委监委的6起案子, 均已交由属地纪委监委查办。三是树立部分联查同享机制。
       会同商场监管部分签署了《加强对医保定点医疗安排涉嫌违法违规案子查办的协作备忘录》, 已联查、同享案子12余起, 其间1起涉药案子医保部分追回基金600余万元, 商场监管部分行政处罚3000余万元;会同卫健部分加大联合查办力度, 已移送案子5起, 均已交由属地卫健部分查办;与公安、人社、民政等12部分联合印发了《关于树立青岛市医疗保障范畴根底信息同享机制的告诉》, 加速推动部分之间信息体系互联和数据同享, 树立常态化比对机制, 有用弥补了因部分之间信息不对称形成的监管缝隙。03引进第三方力气, 广泛参加医保基金监管经过政府购买第三方服务的方法, 由安全医疗健康处理股份有限公司帮忙组建了包括医疗、财政、信息化和统计剖析专业的5人团队, 屡次参加市医保局安排的各类查看, 参加研讨拟定违规事项监控规矩。帮忙研发了独具特色的移动飞检东西“稽察魔方”, 预设36项数据组合模型, 经过现场导入各类格局的院端数据与医保结算数据进行实时比对,

完结一键式快速筛查医疗安排疑似违规事项。一起, 内置不同类型和版别的数据库体系及大数据可视化剖析东西, 支撑查看人员现场进行“因地制宜”,

快速展开个性化、定制式的现场查看。2020年共帮忙医保部分追回违规医保基金近1亿元, 成为医保基金监管的重要辅佐力气。别的, 引进5家商业稳妥公司参加医保事务经办处理作业。比方, 由商保公司承当护理稳妥评价事务, 为6万余名失能失智人员处理了长护待遇;承当病历抽审、手艺报销初审等事务, 共抽审病例1.1万余份, 手艺报销2.6万余次,

帮忙追回基金1800余万元;运用商保公司广布全国的服务安排, 完结异地就医稽核650人次, 核实医保费用7288万元。一起, 树立了第三方查核处理机制, 严厉第三方人员处理运用, 并依照查核成果和作业绩效付出服务费。青岛市在保证完结基金监管方法立异试点规矩动作的一起, 还活跃推动智能监控和信誉监管两项试点。其间, 智能监控体系已于本年4月1日正式上线运转, 并已初见成效;拟定出台了《青岛市医疗保障局信誉信息处理方法(试行)》, 探究对信誉主体施行信誉等级分类处理, 并同步开发信誉处理体系, 拟于本年7月底前完结开发并上线运转。

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